BULLETIN D'INSCRIPTION

NOM:...............................................PRENOM...........................................................

date de naissance:........................................EMAIL:..............................................................

ADRESSE:...............................................................................................................................

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TEL:................................................CLUB:..............................................................................

Je participe à la course de 10km        O         10 €      

Je participe à la marche de 10 km      O         10 € 

Je participe au trail 15 km                   O         12€

Certificat médical avec mention apte à la course en compétition obligatoire (moins d'un an) ou  licence FFA,UFOLEP,FSGT,UNSS,FSCF,FF TRIATHLON( copiede la licence obligatoire).

Je déclare avoir pris connaissance du réglement de la course et de m'y conformer.

J'accepte que la responsablilité de l'organisation ne pourra être engagée en cas d'accident ou de maladie relatifs à cette épreuve.

Fait à ...............................................Le ...............................................

Signature obligatoire:

Bulletin à renvoyer accompagné de votre réglement et du certificat médical ou copie de licence à ORPHEOPOLIS , 5 rue o'quin 64000 PAU.

N'OUBLIEZ PAS QUE VOUS COUREZ AU PROFIT 

D'ENFANTS ORPHELINS......Merci pour eux!

 RENSEIGNEMENTS: FRED 0601792910. LAURENT 0674340453